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Die Abformung in der Zahnmedizin

Optimale Sulkusvorbereitung für die Abformung

Vorbereitungen für eine präzise Abformung

Eine der größten Herausforderungen bei der Abformung besteht darin, auch feinste Details im Patientenmund exakt zu reproduzieren. Dazu gehört sowohl bei der konventionellen als auch bei der digitalen Abformung insbesondere die korrekte Darstellung der Präparationsgrenze.

Verschiedene Faktoren haben Einfluss darauf, wie genau diese abgeformt werden kann. Die Lage der Präparationsgrenze bestimmt beispielsweise, ob diese problemlos zu erfassen ist. Bei subgingivaler Präparation sind die korrekte Trockenlegung und Retraktion der Gingiva besonders entscheidend. Wichtig ist, dass die Präparationsgrenze unabhängig von der Abformtechnik freizulegen ist. Denn für die konventionelle und die digitale Abformung gilt, dass nur die Bereiche reproduziert werden können, die zugänglich sind. Da digitale Systeme auf optischer Erfassung basieren, können sie ausschließlich die Informationen aufnehmen, die auch für das menschliche Auge sichtbar sind. Blut und Speichel verhindern nicht nur, dass das Abformmaterial richtig anfließen kann, sondern sorgen auch für eine veränderte Lichtbrechung und führen damit zu einer fehlerhaften optischen Erfassung.

Tipps zur Vorgehensweise bei den einzelnen Arbeitsschritten werden im Folgenden aufgeführt.


Inhaltsverzeichnis:


Präparation

Schon bei der Präparation sind einige grundsätzliche Faktoren zu beachten, die dazu beitragen, dass eine vollständige Erfassung der Präparationsgrenze ermöglicht wird. Dazu gehört, dass trotz einer generell anzustrebenden minimalinvasiven, substanzschonenden Vorgehensweise die Präparationsgrenze deutlich herauszuarbeiten ist. Wie viel Zahnsubstanz zu entfernen ist, hängt von der vorliegenden Indikation und dem gewählten Restaurationsmaterial ab.

Zudem ist zu berücksichtigen, dass eine supragingival liegende Präparationsgrenze leichter zu erfassen ist als eine epi- oder subgingivale. Dies gilt für die konventionelle Abformung mit Löffel und Abformmaterial ebenso wie für den Einsatz des Intraoral Scanners. Eine supragingivale Präparationsgrenze wird auch aus parodontal-physiologischen Gründen empfohlen[1,2]. Allerdings ist sie nicht in allen Fällen realisierbar. Abhängig ist dies u. a. von der vorhandenen Zahnsubstanz: Bei stark zerstörten Zähnen ist eine subgingivale Präparationsgrenze häufig unumgänglich.

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Gingivamanagement

Um die Präparationsgrenze für die Abformung zugänglich zu machen, ist im Falle einer teilweise oder vollständig subgingival gelegenen Präparationsgrenze eine temporäre Öffnung des Sulkus durch Retraktion der Gingiva erforderlich. Hierzu stehen unterschiedliche mechanische, chemische und chirurgische Methoden zur Verfügung. Die chirurgische Gingivaverdrängung ist in der Regel dauerhaft. Im Folgenden werden die häufigsten Techniken – die Anwendung von Retraktionsfäden und die von Retraktionspaste – kurz vorgestellt.

Retraktionsfäden

Zu bevorzugen sind Methoden der kombiniert mechanischen und chemischen Retraktion der Gingiva, da mit diesen in der Regel ein für die Dauer der Abformung ausreichender Verdrängungseffekt erzielt wird, der jedoch reversibel ist. Eine dieser Optionen ist die Verwendung von Retraktionsfäden mit medikamentösem Zusatz.

Je nach klinischer Situation wird die Einfaden- oder Doppelfadentechnik angewendet. Ein einzelner Faden sollte dann zum Einsatz kommen, wenn

  • bis zu drei Pfeiler abzuformen sind
  • die Präparationsgrenze nur leicht unterhalb der Gingiva liegt (max. 2 mm)
  • und keine Entzündung des Weichgewebes vorliegt[3].
Der Faden wird dabei so groß wie möglich gewählt, sollte jedoch möglichst kein Gewebetrauma hervorrufen. Er wird leicht unterhalb der Präparationsgrenze platziert, um den Sulkus zu öffnen. Nach einer empfohlenen Liegedauer von acht bis zehn Minuten wird der Faden entfernt und die Abformung durchgeführt.

Retraktion Einfadentechnik

Darstellung der Einfadentechnik.

Die Doppelfadentechnik ist in allen anspruchsvolleren Situationen zu empfehlen[3]. Hierzu gehören

  • die Abformung von mehr als drei Pfeilerzähnen,
  • eine stark subgingival liegende Präparationsgrenze
  • und leicht entzündetes Weichgewebe.
Bei dieser Technik wird erst ein dünner Faden unterhalb der Präparationsgrenze platziert und anschließend ein dickerer Faden über diesen gelegt. Nach acht bis zehn Minuten wird ausschließlich der obere Faden entfernt. Der im Sulkus verbleibende Faden sorgt während der Abformung für einen trockenen, offenen Sulkus.

Retraktion Doppelfadentechnik

Darstellung der Doppelfadentechnik.

Kombination Faden und Retraktionspaste zur weiteren Sulkusöffnung

Kombination Faden und Retraktionspaste zur weiteren Sulkusöffnung

Kombination Faden und Retraktionspaste zur weiteren Sulkusöffnung.

Retraktionspaste

Eine Alternative stellt die Anwendung von adstringierender Retraktionspaste dar. Diese ruft ebenfalls eine mechanische Öffnung des Sulkus hervor. Gleichzeitig wird ein hämostatischer Effekt erzielt und der Sulkus trockengelegt.

Die Retraktionspaste wird dazu direkt in den Sulkus appliziert und nach einer Einwirkzeit von mindestens zwei Minuten mit einem Luft-Wasser-Gemisch entfernt. Das Ergebnis ist ein trockener und sauberer Sulkus. Retraktionspaste eignet sich entweder anstelle der Einfadentechnik oder in Kombination mit einem Faden als Ersatz für die Doppelfadentechnik.

Applikation Retraktionspaste Alternative zu Einfadentechnik

Applikation der Retraktionspaste in den Sulkus – Alternative zur Einfadentechnik.

Applikation Retraktionspaste auf dünnen Faden – Alternative zu Doppelfadentechnik

Applikation der Retraktionspaste auf einen dünnen Faden – Alternative zur Doppelfadentechnik.

Gingiva Retraktion Schritt für Schritt

Diese klinische Anwendung (Rafal Medzin, Gryfino, Polen) zeigt den Einfluss des Weichgewebemanagements auf die Qualität von Restaurationen.

Einfluss des Weichgewebemanagements auf die Qualität von Restaurationen, Rafal Medzin

Das Weichgewebemanagement hat einen großen Einfluss auf die Randqualität indirekter Restaurationen. Dazu gehört auch die ausreichende Retraktion der Gingiva, um die Präparationsgrenze exakt mit dem Abformmaterial oder – bei Wahl eines digitalen Arbeitsprozesses – dem Intraoralscanner erfassen zu können. Traditionell wird das Weichgewebe mit Retraktionsfäden verdrängt. Diese sind in unterschiedlichen Formen erhältlich, manche sind zudem mit einem Hämostatikum getränkt. Retraktionspasten und Methoden der chirurgischen Retraktion wie beispielsweise der Einsatz eines Lasers oder der Elektrochirurgie werden seit einiger Zeit zunehmend angewendet.

Die neue Adstringierende Retraktionspaste für die Gingivaretraktion und Hämostase stellt in vielen Fällen eine geeignete Alternative zu den existierenden Retraktionsfäden dar. Die Applikation der Paste direkt in den Sulkus führt zu einer mechanischen Sulkusöffnung sowie einer Eindämmung der Exsudation. Abhängig von der Präparationstiefe und der Menge des Exsudats wird entweder gar kein Faden appliziert oder, bei Anwendung der Doppelfadentechnik, der zweite Faden durch die Paste ersetzt. Das innovative Produkt bewährt sich insbesondere in Situationen mit minimalinvasiver Präparation. Der Vorteil seiner Anwendung liegt vor allem darin, dass das Prozedere im Vergleich zum traditionellen Workflow schneller und einfacher ist. Im Folgenden wird anhand eines Patientenfalles die kombinierte Anwendung von Retraktionsfäden und der von 3M ESPE eingeführten, innovativen adstringierenden Retraktionspaste beschrieben.

Abbildung 1: Ausgangssituation: Zahn 21 der jungen Patientin ist mit einer insuffizienten Restauration aus Metallkeramik versorgt …

Abbildung 2: … die Zähne 12 und 13 wurden endodontisch vorbehandelt und weisen Verfärbungen auf. Die Zähne 11 und 22 sind ebenfalls leicht verfärbt.

Abbildung 3: Nach Entfernung der Krone an Zahn 21 kommt ein stark verfärbter Pfeilerzahn mit Metallstift zum Vorschein.

Abbildung 4: Nach Möglichkeit sollte der Restaurationsrand stets äquigingival angelegt werden. Aufgrund der starken Verfärbungen ist jedoch an diesem Zahn eine subgingivale Präparation notwendig. Der Stumpf mit dem bestehenden Stift wird präpariert, sandgestrahlt, mit Scotchbond™ Universal Adhäsiv behandelt und mit Opaquer bestrichen.

Abbildung 5: Mit Protemp™ 4 Temporäres Kronen- und Brückenmaterial wird ein Provisorium hergestellt und dieses mit RelyX™ Temp NE Temporärer Zinkoxidzement befestigt.

Abbildung 6: Das Provisorium hilft der Patientin dabei, das Erscheinungsbild der geplanten Restauration zu beurteilen. Zudem wird es eingesetzt, um die Heilung des Weichgewebes zu unterstützen.

Abbildung 7: Präparation: Die Zähne 21 und 13 werden nach den Richtlinien für vollkeramische Kronen präpariert, während eine minimalinvasive Vorgehensweise für die anderen Frontzähne gewählt wird. Für diese sind Veneers vorgesehen.

Abbildung 8: Für die Zähne mit Kronenpräparation ist aufgrund der subgingivalen Präparationsgrenze und starker Exsudation die Doppelfadentechnik indiziert. Die nichtinvasive Retraktionsmethode unter Verwendung von Adstringierende Retraktionspaste wird für die Zähne 12, 11 und 22 gewählt.

Abbildung 9: Detailansicht der minimalinvasiven Präparationen an den Zähnen 11 und 12 vor …

Abbildung 10: … sowie nach Anwendung von Adstringierende Retraktionspaste. Die Paste wurde nach einer Einwirkzeit von zwei Minuten durch Spülen mit Wasser entfernt.

Abbildung 11: Der Effekt der Retraktion ist deutlich sichtbar: An beiden Zähnen wurden die Präparationsränder durch Verdrängung des Weichgewebes freigelegt und der Sulkus erscheint sauber und trocken. Ein vergrößerter Abstand zwischen Weichgewebe und Präparationsrand ist erkennbar.

Abbildung 12: Retraktionseffekt an allen präparierten Zähnen. An den Zähnen mit Kronenpräparation wird ein Faden entfernt, der andere verbleibt im Sulkus.

Abbildung 13: Abformung in Monophasentechnik mit Impregum™ Penta™ Soft Polyether Abformmaterial. Alle Details der Präparationsgrenze sind in der Abformung komplett sichtbar.

Abbildung 14: Der Effekt der effizienten Gingivaretraktion an den präparierten Zähnen ist auf dem Gipsmodell erkennbar. Die Präparationsgrenzen konnten präzise auf das Modell als Abbild der Situation im Patientenmund übertragen werden.

Abbildung 15: Die definitiven Versorgungen: Drei Veneers und zwei Kronen aus Glaskeramik, die mittels Refractory- Die-Technik hergestellt wurden, nach Ätzen der Innenflächen mit Flusssäure und Applikation von Scotchbond™ Universal Adhäsiv.

Abbildung 16: Definitive Restaurationen direkt nach der Eingliederung mit RelyX™ Ultimate Adhäsives Befestigungscomposite kombiniert mit Scotchbond™ Universal Adhäsiv.

Abbildung 17: Dank der exakten Wiedergabe der Randbereiche, die durch Weichgewebemanagement vor der Abformung erzielt wurde, ist die Passung der Veneers und Kronen ausgezeichnet. Das Ergebnis sind hochästhetische Restaurationen, die von natürlichen Zähnen kaum zu unterscheiden sind.

Abbildung 18: Dies liegt unter anderem an den perfekten Rändern: Das Weichgewebe ist gesund und natürlich geformt. Die Patientin ist mit dem ansprechenden Behandlungsergebnis sehr zufrieden.

Reinigung

Eine Reaktion von Abformmaterialien mit Rückständen von Provisorien- oder Stumpfaufbaumaterialien, Desinfektionsflüssigkeiten aber auch Präparationsabrieb etc. kann zu Ungenauigkeiten führen. Aus diesem Grund ist eine sorgfältige Reinigung des Stumpfes vor der Abformung unerlässlich.


Präparierte Zahnstumpf Reinigung mit Wasser      Trocknung Präparierter Zahnstumpf

Reinigung mit Wasser und anschließende Trocknung eines präparierten Zahnstumpfes mit Luft.

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Zeitpunkt der Abformung

Für eine exakte Reproduktion der klinischen Situation sollten möglichst gesunde Weichgewebeverhältnisse vorliegen. Denn nur so ist es möglich, einen trockenen und sauberen Sulkus zu erzielen. Wurde die Gingiva während der Präparation verletzt, so wird empfohlen, die Abformung nach der vollständigen Abheilung, d. h. circa eine Woche nach der Präparation, durchzuführen. Dann verringert sich das Risiko, durch das Legen von Retraktionsfäden bzw. die Applikation von Retraktionspaste eine Blutung hervorzurufen, die die Qualität der Abformung beeinträchtigen könnte.

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Lokalanästhesie

Die Abformqualität ist in der Regel dann am besten, wenn die vorbereitenden Maßnahmen sowie die Abformung selbst unter geringem Stress für Patient und Zahnarzt durchgeführt wurden. Vermeiden lässt sich dieser u. a. durch die Lokalanästhesie. So wird der Prozess für den Patienten weniger unangenehm. Dies führt auch dazu, dass das Praxisteam unter weniger Druck arbeiten kann. Das Resultat ist oftmals ein optimal vorbereitetes Operationsgebiet. Zusätzlich wirken die meisten Lokalanästhetika durch einen vasokonstriktorischen Zusatz (Epinephrin) gefäßverengend, sodass weniger Blutungen auftreten.

Lokale Anästhesie

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Beste Voraussetzungen für eine präzise Abformung

Durch die sorgfältige Vorbereitung der präparierten Zähne für die Abformung wird die Genauigkeit des gesamten Prozesses erhöht. Dies gilt gleichermaßen für konventionelle und digitale Prozessketten.

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Weiterführende Informationen
Literaturangaben

[1] Reeves W. G.: Restorative margin placement and periodontal health. J Prosthet Dent 66:733-736 (1991)
[2] Ferencz J. L.: Maintaining and enhancing gingival architecture in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 65:650-657 (1991)
[3] Donovan T. E., Chee W. W.: Current concepts in gingival displacement. Dent Clin North Am 48:433-444 (2004)

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